維生素D與人體健康密切相關，在全球人群中維生素D缺乏或者不足非常普遍，一些特定人群更容易缺乏，尤其應關注這種維生素的營養狀況。維生素D在人體中具有廣泛的治療作用，其毒性相對較小，因此應用也比較廣泛。

然而不少人認為維生素D是一種安全的膳食補充劑，對身體無害，使用非常隨意。但作為脂溶性的維生素，長時間高劑量攝入維生素D可能導致其在體內的蓄積，進而產生中毒反應，有可能造成嚴重後果，今天分享的病例正是因為過量服用維生素D導致中毒的真實案例，提示大家維生素D可能存在的毒性和潛在的腎臟毒性風險，引以為戒。

旅遊引發的事故

旅游本來是一件很放鬆愜意的事情，然而這個故事的主人公不得不接受一個殘酷的現實：永久的腎損傷。

一名54歲的男性被緊急轉診到腎內科，因為他的肌酐水平高達376umol/L，懷疑其急性腎損傷。該患者有高血壓、血脂異常和痛風，每天使用培哚普利8mg、羅伐他汀10mg、氨氯地平10mg、吲達帕胺2.5mg和非布索坦80mg。據了解，他剛剛從東南亞旅遊歸來，有持續2週的時間每天日光浴6-8小時。回國前，患者的肌酐水平就從基線的100umol/L增長至132umol/L。

考慮到他長期的日曬可能導致失水，醫生曾建議他暫停使用降壓藥和利尿藥，但4週後患者的肌酐水平仍然迅速升至376umol/L，期間患者沒有使用非甾體抗炎藥或其他新的藥物，未接受靜脈造影劑的注射，也沒有其他急性疾病的出現。

經腎病科醫生詢問得知，患者有常染色體顯性遺傳性的多囊腎病家族病史，其中有2名親屬在60歲前接受了透析治療。最後經過檢查排除了多囊腎病（檢測結果為陰性）。患者血壓為149/98mmHg，無緊急透析指徵，超聲波顯示腎臟大小正常，無積水或迴聲，發現直徑1.2cm膀胱腫塊（被診斷為無浸潤性尿路上皮癌，接受了手術切除，術後觀察無需化療）。首次進行腎臟檢查時，尿液中沒有檢查出白細胞、紅細胞或蛋白質，尿液鏡檢未見細胞鑄型或結晶，血清和尿蛋白電泳結果均為陰性。

通過進一步詢問得知，該名病人曾在他人的建議下一直使用高劑量的維生素D（每天服用特定品牌的維生素D 8粒，其中每粒維生素D含量為500IU），而患者並沒有脆性骨折病史，也不存在維生素D缺乏的情況，另外在不知情的情況下，患者同時還使用了另外一種維生素D補充劑。在約2.5年的使用過程中，該名患者每天維生素D的攝入量大致在8000-12000IU。進一步檢測得知，患者1,25-(OH)2-D3水平為274pmol/L，25-OH-D3水平為241nmol/L。醫生隨即要求該名患者停止使用所有維生素D補充劑並禁食高鈣食物，繼續使用利尿劑，第二次就診後恢復對氨氯地平的使用。

考慮到患者不斷惡化的高鈣血症和維生素D水平，醫生建議患者起始糖皮質激素治療。但考慮到可能的體重增加，患者依從性較差，最終選擇口服羥氯喹400mg/d作為替代方案。隨後，患者的血鈣和維生素D水平逐漸下降，1年後恢復正常，但患者的腎臟受損已經不能挽回，他處於慢性腎病3B期（腎小球濾過率大約為34mL/min/1.73m ^3）。

大劑量維生素D與中毒

對於有意或無意攝入大量維生素D的患者，維生素D中毒可能在短時間內發生。

中毒表現：中樞神經系統中毒症狀表現為嗜睡、低張力、低反射、神誌不清和昏迷；胃腸道中毒症狀表現為噁心、嘔吐、胰腺炎和便秘；心血管中毒症狀表現為高血壓、心律失常和QT間期縮短；泌尿生殖系統中毒症狀表現為多尿、腎鈣質沉著和腎功能衰竭。

大劑量維生素D攝入導致的高鈣血症可能是引起中毒表現的主要原因。持續的高鈣血症會導致鈣穩態失調、PTH抑制和骨代謝受損，也可引起如本文病例中出現的急性和慢性腎損傷。

需要引起重視的是，在維生素D中毒的早期，患者可能並不會表現出任何症狀，因此很有可能造成診斷延遲。另外臨床發現，即便很多患者被診斷出維生素D中毒，但往往存在著偶然性。

維生素D中毒如何處理？

如懷疑維生素D中毒，應仔細檢查患者所使用的藥品中是否含有高劑量的維生素D。應優先通過減少高維生素D飲食的攝入及對維生素D補充劑的使用來降低維生素D水平。另外，可以通過抑制1α羥化酶活性來降低患者維生素D水平（但目前還沒有大型試驗證據作為支持）。如果患者無相關症狀，可在對維生素D進行管理的基礎上嚴格監測維生素D水平，但由於維生素D的脂溶性特性，維生素D水平恢復到正常水平需要一定時間。

糖皮質激素、酮康唑和羥氯喹可通過減少維生素D的活性形式來治療高鈣血症。在本文病例中，考慮到糖皮質激素導致肥胖的副作用，患者不願意使用，因此最終使用羥氯喹作為替代，從而降低血鈣水平。相比於一般人群，CYP24A1基因突變患者的維生素D中毒風險更高，如果患者服用＜10000IU/d的維生素D卻出現了維生素D中毒，應考慮進行基因檢測。

維生素D的推薦用量

維生素D是一種非常重要的營養物質，那麼到底攝入多少是適宜的呢？加拿大骨質疏鬆指南（2010年版）建議，對於50歲以下及低風險人群，維生素D的攝入量400-1000IU/d，對於大於50歲的老年人及高風險人群，維生素D的建議攝入量為800-2000IU/d。

中國老年骨質疏鬆症診療指南（2018年版）建議，對於50歲及以上維生素D缺乏及中等風險的成年人，推薦攝入量為800-1000IU/d。考慮到60歲及以上老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙的特點，結合2013年版中國居民膳食營養素參考攝入量建議以及國內外指南推薦意見，對於老年人群及老年骨質疏鬆症患者維生素D的建議攝入量為800-1200IU/d。

雖然有關維生素D中毒的報告並不常見，但這種維生素畢竟是脂溶性維生素，並不像大多數人想像地那樣絕對安全，希望通過本文的病例，引起大家對維生素D安全使用的重視。早期發現維生素D中毒，預防與高鈣血症相關的慢性並發症。對於有維生素D中毒症狀的患者，建議立即停止服用補充劑，同時給予糖皮質激素治療。如對糖皮質的使用存在禁忌，可選擇酮康唑或羥氯喹作為替代治療。除此之外，應仔細檢查患者使用的藥品，限制患者在陽光下暴露時長，減少患者維生素D的膳食來源，持續檢測維生素D水平。