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精神病患白天住院　三商美邦拒理賠敗訴
 
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一名許姓男子向三商美邦人壽投保醫療險近20年，去年他因精神疾病到台大醫院日間住院16天，事後申請理賠，但三商美邦人壽認為許男僅「日間留院」，晚上即回家，拒賠10萬4000元，許男怒提告，台北地院根據金

　


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精神病患白天住院 三商美邦拒理賠敗訴

一名許姓男子向三商美邦人壽投保醫療險近20年，去年他因精神疾病到台大醫院日間住院16天，事後申請理賠，但三商美邦人壽認為許男僅「日間留院」，晚上即回家，拒賠10萬4000元，許男怒提告，台北地院根據金融評議中心意見，認定許男日間住院屬《精神衛生法》中的住院，日前判三商美邦敗訴。

許男指控，他從1996年起向三商美邦人壽投保醫療險，每年保費3萬多元，契約明訂住院理賠每日6500元，三商卻辯稱他日間留院沒過夜，不算住院，因此拒絕理賠。

全案經金融評議中心評議，認為雙方的合約中的「住院」，是指「經醫師診斷必須住院」、「辦理住院手續」、「實際在醫院接受治療」即屬於住院，而許男到醫院接受日間治院治療16日，符合上述3項要件，最後評定三商美邦應理賠，不料三商美邦仍不接受，還向台北地院提告訴請「評議無效。」

三商美邦指出，許男任職保險業10餘年，長久以「日間留院」方式向三商美邦等保險公司要求住院理賠，2001年至2012年間已請求住院理賠367萬餘元，去年又以相同理由要求理賠10萬餘元，不但浪費醫療資源，也違反社會公平。

三商美邦還說，許男曾以2011年間在新北雙和醫院及台大醫院「日間住院」一百多天為由，請求保險公司理賠73萬元，但前年高院認定「日間留院」非「住院」，判保險公司不必理賠確定，三商美邦因此請求法院比照該項判決，撤銷金融評議中心評議。

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2013年高院判許男敗訴的理由指出，許男2011年在雙和及台大醫院住院百餘日，雖符合合約中「經醫師診斷必須住院」、「辦理住院手續」、「實際在醫院接受治療」的住院定義，但「住院」2字依文義解釋及社會一般通常觀念，是指病患為診療、修養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，並暫時以醫院為家，而精神科病患的「日間住院」，是上午9時至12時、下午14時至16時，以類似上下課方式讓患者接受團體治療或精神醫療復健活動治療，只能算「治療」、「日間留院」，不算「住院」。

不過台北地院認為，金融評議中心依法做成評議，除非內容違法、違背公序良俗，否則法院不宜過度介入，因此認定許男去年至台大「日間住院」，符合雙方合約中「經醫師診斷必須住院」、「辦理住院手續」、「實際在醫院接受治療」的住院三要件，判三商美邦敗訴。仍可上訴。

許男指出，自己從事保險業17年，因家庭的因素導致精神出狀況，長期得接受治療，而金融評議中心評議應理賠案件，保險公司即應遵守，但三商美邦卻是第一個不遵守還提告的保險公司，希望金管會能加以約束，要求三商美邦該賠就賠。

三商美邦委任律師郭宏義指出，此案是金評會決議應理賠，但保險公司提告拒賠的首例，業者應會上訴，因為「住院給付」是以一天，也就是24小時為單位，但許男的「日間留院」僅8小時，不能算是住院，且高院已有確定判決，認定「日間留院」不能領取住院理賠金，許男自2001年起已因「日間留院」逾1600日，請求理賠逾300萬元，等於有繳保費就一定獲理賠，且是鉅額理賠，顯不公平，不僅浪費保險資源，也浪費醫療資源，因此會研究上訴。

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（劉志原╱台北報導）

 


 　
　
　 　

 

　


 　

　

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