顧建文教授，解放軍306醫院
打嗝也稱呃逆，是一個生理上常見的現象。打嗝是因為膈肌不由自主地收縮（痙攣）,空氣被迅速吸進肺內,兩條聲帶之中的裂隙驟然收窄,因而引起奇怪的聲響。呃逆為膈肌痙攣引起的收縮運動，吸氣時聲門突然關閉發出一種短促的聲音。可發於單側或雙側的膈肌。正常健康者可因吞咽過快、突然吞氣或腹內壓驟然增高而引起呃逆。
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多可自行消退。有的可持續較長時間而成為頑固性呃逆。按病變部位其病因分為：
1.中樞性：呃逆反射弧抑制功能喪失，器質性病變部位以延腦最重要，包括腦腫瘤、腦血管意外、腦炎、腦膜炎，代謝性病變有尿毒症、酒精中毒，其他如多發性硬化症等。
2.外周性：呃逆反射弧向心路徑受刺激。膈神經的刺激包括縱隔腫瘤、食管炎、食管癌、胸主動脈瘤等。
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膈肌周圍病變如肺炎、胸膜炎、心包炎、心肌梗死、膈下膿腫、食管裂孔疝等，迷走神經刺激有胃擴張、胃炎、胃癌、胰腺炎等。
3.其他：藥物、全身麻痹、手術后、精神因素等，內耳及前列腺病變亦可引起呃逆。
中樞性呃逆多見於神經性腦部病變，如腦炎、腦腫瘤、腦積水、腦膜炎及腦血管意外。這些病變波及延髓，出現頻繁呃逆，預示病情有惡化徵兆。此外，還有心因性和中毒性呃逆。
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心因性常見於癔病患者，多由精神刺激或不良暗示所致，可出現各種不同臨床癥狀，如感覺、運動障礙、內臟器官和植物神經功能失調以及精神異常等，可因暗示而產生或消失。患者多具有易受暗示、好情感用事的特點。這類呃逆常在一定時間發作，聲響頗大，雖連續不斷但不感痛苦。中毒性呃逆可見於尿毒症、急性和慢性酒精中毒以及全身感染伴有顯著毒血症者，如傷寒、中毒性痢疾等。
周圍性呃逆主要由迷走神經與膈神經受刺激所致。
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胃腸道、腹膜、胸膜、膈等病變是引起呃逆的主要原因。
呃逆治療無特效方法。產生呃逆后，首先要確定是器質性還是功能性的。器質性呃逆主要側重原發病的治療；功能性呃逆可以不處理或進行心理治療。常用方法有藥物的物理方法。
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心因性呃逆可口服谷維素B1、安定或暗示療法；胃腸功能障礙可用促胃腸排空葯如胃復安、嗎丁啉和西沙比利；膈肌痙攣可應用解痙葯，如阿托品、65402、非那根等；對於頑固性呃逆，可用神經穴位封閉療法或應用利他林，也可用針灸取穴位膈腧、鳩尾、巨闕、期門、章門、合谷、太淵、太溪、太沖等穴位進行治療。按摩、膈肌反搏療法也可獲得一定療效。
單側頸深叢阻滯治療頑固性呃逆
一般療法：吸氣后屏氣法患者深吸氣后迅速用力屏氣,然後緩緩呼氣即可。此法可反覆使用,多用於由精神刺激和進食過快引發者。
按壓雙眼球法：患者閉目,術者將雙手拇指置於患者雙側眼球上,按順時針方向適度揉壓眼球上部,直到呃逆停止。此法多用於上腹部手術患者,但青光眼、高度近視患者忌用,心臟病患者慎用。
按壓眶上神經法：患者平卧位或坐位,術者用雙手拇指按壓患者雙側眶上,相當於眶上神經處,以能忍受為度,雙手拇指交替旋轉2～4分鐘,並囑患者有節奏地屏氣。
頸動脈竇壓迫療法方法是囑患者用手指指腹輕輕揉壓單側頸動脈竇(位於氣管兩側搏動處)。注:嚴禁雙側同時壓迫,以防腦缺血而發生意外。
(吞)吸食煙霧法：取一長圓形的一端開口的硬紙筒(患者可以自己製作,紙筒口徑以剛好能蓋住口唇為宜),用火點燃碎紙屑後放進硬紙筒內,然後使其熄滅,產生煙霧后立即將紙筒開口端緊壓在患者口唇周圍,留出鼻孔,囑患者張口把煙霧吞下(忌用抽吸法),吞煙時間1～2分鐘。或者選用乾淨的人指甲,剪碎后和煙絲混勻捲成紙煙點燃抽吸。
牽舌法：患者取仰卧位或半卧位,張口,伸舌,術者用消毒紗布裹住舌體前1/3～1/2部分,輕輕向外牽拉,以患者稍有痛感為度,持續30秒鐘左右後鬆手使舌體複位。此法可重複操作。
足部療法方法：是囑患者用手指稍加壓力揉搓足底(位於湧泉穴內下旁開1寸處),直至呃逆停止。
含水屏氣法：取涼開水一杯，令患者含水一大口，然後屏氣停止呼吸，盡量延長時間，待到將無法忍受時，才把水吞入胃中，注意不要嗆入氣管中。該法可反覆使用，有心腦疾病者禁用。
封閉療法
神經阻滯療法：此方法要求術者必須熟悉局部解剖並掌握正確的穿刺部位,嚴格掌握用藥濃度及劑量,並作好處理病情變化的準備,以單側阻滯為宜。謝昌厚等主張作雙側阻滯效果更可*。
頸椎橫突旁封閉療法向第3、4、5頸椎橫突穿刺注入藥物后通過擴散作用到膈神經的組成支第3～5頸神經,擾亂呃逆反射弧的形成,減弱膈肌運動,打斷其惡性循環,增強自身調節能力,從而達到治療目的。裴愛珍等在治療神經根性頸椎病引起的ＩＨ時分別按壓雙側內關穴,先左側,后右側,同時觀察呃逆有無減少或消失。選擇按壓有效的同側行頸椎旁註射,可獲得較滿意效果。
體外膈肌起搏器治療：自1988年謝秉煦等發明體外膈肌起搏器以來,該儀器在用於呼吸衰竭的搶救和慢性阻塞性肺氣腫膈肌康復治療的同時,也不斷用於ＩＨ的治療,並取得了很好的療效。膈肌起搏器治療呃逆的機制是它產生的電脈衝刺激胸鎖乳突肌外緣的膈神經,干擾膈肌異常興奮性收縮的反射弧,從而恢復其正常的節律,達到治療目的。
西藥治療
調節電解質藥物：患者電解質紊亂,特別是伴有低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀等,經補充電解質后呃逆得到終止或明顯緩解。低血鈉致呃的機理不明,但ＩＨ的發生與血鈉降低有著密切的關係;低血鈣、鎂時神經纖維和骨骼肌的應激性增高,即閾值降低。臨床上可出現一系列神經肌肉應激性增高的表現,加上一些患者進食少和長時間卧床,胃排空減弱和胃液瀦留,迷走神經受到刺激,從而導致ＩＨ的發生。
肌松葯①巴氯芬(ｂａｃｌｏｆｅｎ商品名脊舒),為神經性傳導抑製劑γ氨基丁酸(ＧＡＢＡ)的衍生物,主要作用於脊髓運動神經元的ＧＡＢＡ受體,其抗呃逆的作用機制未明。陳協輝等認為:一方面可能是對神經傳導抑制作用,從而緩解平滑肌、膈肌痙攣使呃逆停止;另一方面它可能通過對中樞的鎮靜作用達到抑制呃逆中樞而制止呃逆發作。用法:每次10ｍｇ,每日2次,口服;最大劑量為15ｍｇ,每日3次。陳協輝等應用總有效率98%。②鹽酸乙呱立松片(商品名妙納)是一種新型肌肉鬆弛劑,范麗靜等認為其止呃機製為:一方面作用於脊髓,抑制脊髓反射;另一方面作用於γ運動神經元減輕脊索的靈敏度,從而阻斷其反射弧,緩解膈肌痙攣,減少痙攣膈肌膈神經、迷走神經的進一步刺激;並作用於血管平滑肌,改善血流。用法:60ｍｇ口服或胃管注入,每天3次,飯後服用。
抗精神病葯①氟哌啶醇5ｍｇ靜脈滴注或肌注1～2次/ｄ,好轉后改為口服維持。②氯丙嗪25～50ｍｇ,每天3次口服,但此法在老年患者尤其有心血管病者應慎用。氟哌啶醇和氯丙嗪抗呃逆的作用可能與其阻斷上行網狀激活系統,抑制膈神經的興奮性有關。③廉曉宇取新斯的明1mg和氯丙嗪25ｍｇ加入生理鹽水50ml中，每次用30～40ml空腹口服，每4～6h一次治療治療腦出血、腦瘤術后呃逆取得明顯效果。
抗抑鬱葯①多慮平25～50ｍｇ,每日3次口服。其抗呃逆的機理可能是一方面通過其中樞及周圍抗膽鹼作用,另一方面通過中樞鎮靜作用達到抑制呃逆中樞停止呃逆的作用。②阿米替林30ｍｇ,每日3次口服。③丙咪嗪，25ｍｇ/d漸增至225mg/d。
中樞興奮葯①利他林10～20ｍｇ肌注,反覆發作者可重複注射。其終止呃逆的機理可能是通過中樞內臟神經的調節作用,亦或使膈神經過度興奮而達到抑制狀態。②尼可剎米0.375ｇ肌注,止呃機理不明,可能是該葯對呼吸中樞的興奮作用,使呼吸加深加快,膈肌活動度增大,達到緩解膈肌痙攣終止呃逆。
鈣離子拮抗劑①硝苯地平10～20ｍｇ舌下含服或吞服,每日3次,一天總量不宜超過60ｍｇ。②鹽酸氟桂嗪10ｍｇ,每天2～3次,口服,待呃逆停止后改為每天1次口服鞏固治療。③尼莫地平舌下含服及口服治療頑固性呃逆也取得了較好療效。
麻醉劑①利多卡因50～100ｍｇ持續靜滴,每天2～3次,可用1～7天,但應注意心律監護。其止呃機理可能為調節植物神經或反饋影響中樞神經系統而抑制膈神經。②磷酸可待因30ｍｇ口服,止呃機理可能是抑制中樞神經,減弱膈神經的過度反應,同時直接抑制或鬆弛膈神經。本blog內文章均為轉載，本問來自中華神經內科網另轉載的請註明！！！
抗膽鹼葯①安坦又稱苯海索,是中樞性抗膽鹼葯,臨床上多用於治療震顫麻痹。用於治療本病每次4ｍｇ,每日3次口服,用藥2～3天。②東莨菪鹼0.3ｍｇ肌注或阿托品等藥物肌注。
抗癲癇葯①丙戊酸鈉用量:每次0.2ｇ,每天3～4次,逐步加量,直至控制發作。張敬軍等認為丙戊酸鈉治療呃逆的有效劑量個體差異很大,獲得滿意療效的劑量為0.6～2.0ｇ/ｄ。②苯妥英鈉每次0.1ｇ,每天3次,以中樞性呃逆效果較佳。
抗腫瘤葯華蟾素每次2～4ｍｌ肌注,每日2次,或靜脈滴注,每次10～20ｍｌ用5%葡萄糖注射液500ｍｌ稀釋后緩慢滴注。其止呃機制不詳,可能與直接或間接抑制呃逆中樞有關。
止吐葯 ①恩丹西酮是一種高選擇性5ＨＴ3受體拮抗劑,常用於化療所致嘔吐的防治,王鍾傑等用其來治療本病,取得了良好的效果,他們認為其止呃機製為抑制中樞神經與周圍神經的5ＨＴ3的釋放,使原本興奮的膈神經達到抑制狀態,解除膈肌痙攣。②胃復安多用來作穴位注射。
碳酸酐酶抑製劑 乙醯唑胺0.25～0.5ｇ/次,每天3次,其止呃機理可能與抑制神經系統的碳酸酐酶有關。
鎮咳葯 可待因30mgtid至呃逆消失，其機理可能是抑制中樞，減輕膈神經的過度反應，同時對痙攣的膈肌可能有直接的抑制和鬆弛作用。
組胺H2受體拮抗劑甲氰咪胍0.4g加入50％GS40ml中靜推，每8h一次，直至呃逆消失，其機理可能是通過阻斷中樞性及胃腸的H2受體，降低迷走神經張力，使膈神經的興奮性降低而終止或減弱膈神經痙攣。
腎上腺皮質激素有報道靜脈用醋酸去氧皮質酮和大劑量甲基強的松龍或氫氟可的松治療Addsion病和多發性硬化症所致的頑固性呃逆效果明顯。
其他藥物其他如地巴唑、麻黃素、消炎痛、鹽酸曲嗎多、金剛烷胺、硫酸鎂、維生素Ｂ1、Ｂ6(穴位注射)等均有文獻報道用來治療頑固性呃逆,並取得了較好療效。
中藥治療
中藥治療應在辨證的基礎上,分清寒熱虛實及兼症,治以和胃、降逆、平呃為主,兼以補虛攻實、解表祛風、溫寒清熱、活血化瘀、疏肝解郁等。以下是幾種有代表性的方劑：①旋覆代赭湯加減,②丁香柿蒂湯加減;⑧血府逐瘀湯加減;④左蓮飲(王行寬教授經驗方:蘇葉4～5ｇ,吳萸3～4ｇ,黃連2～3ｇ,百合10ｇ,沸水泡服,頻頻飲服),劉玉鉉用此方治療本病106例,總有效率96.2%。此方尤適用於肝胃不和所致呃逆者。⑤全蠍芍甘湯(由全蠍、蟬蛻、赤芍、白芍、甘草、蘇子組成),水煎服,日一劑,服藥3-7日為一療程。
經穴療法
單穴文獻報道採取單獨針刺翳風、陷谷、百會、中魁、睛明、水溝、天鼎、人迎等穴治療本病,均取得了明顯的療效。宋立富等[12]觀察發現腦血管疾病和外科術后合併呃逆的臨床控制率顯著高於消化系統疾病引起的呃逆。
鼻針 採用鼻針針刺鼻穴的胃穴或胸點治療本病,具有感應強烈、取穴少、方便、治癒率高等優點,對於病程短的患者療效甚佳。
穴位點壓臨床上採用穴位點壓治療本病也取得了較好療效。常用穴位和有效點有:止呃穴(相當於攢竹與睛明穴連線的眶上緣上)、內關、足三里、攢竹、睛明、翳風、天突等。
水針(穴位注射)常選用內關、足三里、膈俞、中脘、膻中、天突、翳風等穴中的一到多個穴位,選用注射藥物有維生素Ｂ1、Ｂ6、Ｋ3、胃復安、氯丙嗪、異丙嗪、納諾酮等。
辨證組穴常取內關、天突、足三里、膈俞、中脘為主穴,隨症加穴。此外,耳針、指針、灸法等在治療本病上也獲得了明顯的療效。
總之,頑固性呃逆的發病機制到目前仍不十分清楚,各種治療的作用機制也缺乏大規模、專門的實驗研究。頑固性呃逆的治療方法雖然很多,但治療效果不一,患病個體差異較大,一些療法尚待進一步驗證。因此,我們在治療本病時,應注意以下幾點:①積極治療原發病,尋找致病原因。②針對不同個體,選擇適宜的治療方法;③強調中西醫結合治療,多種療法結合治療,優勢互補,迅速有效地制止呃逆發作。
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