昨晚為搶救一個羊水栓塞的患者，幾乎一夜未眠，上午還做了2台手術，中午本想睡一會兒，但又被電話吵醒。

現在一點睡意都沒有，發現健院一患者因羊水栓塞而未搶救成功，吵得很熱鬧。

前不久俞敏洪先生轉發了某學校的一位教師，因懷疑羊水栓塞而未救治成功的報導，想就我個人的理解寫點東西。

希望對這個問題有興趣的讀者有所幫助。

個人觀點與我現在或曾經就職的醫院都無關，希望讀者明鑑。

 

     羊水栓塞顧名思義就是胎兒羊膜腔內的物資進入到母親的血液後，羊水內的有形物質如胎兒的上皮細胞（主要是鱗狀細胞）、毳毛等堵塞於患者的肺動脈內，引起患者的肺動脈（強烈）痙攣，使得肺動脈壓急劇升高後導致患者發生的一系列病理生理變化，如呼吸困難；羊水內的物質刺激患者體內的血凝系統，消耗纖維蛋白原，從而產生不可以逆轉的大出血；有效血循環量減少以及微血管栓塞後急性腎功能衰竭、瀰漫性血管內凝血，最後導致患者死亡這樣一個過程。

部分救治成功的患者，大腦也往往因缺氧而遺留神經系統後遺症狀。

 

     羊水栓塞雖然多見於妊娠足月的婦女，但中期妊娠引產也可以發生羊水栓塞。

不過這類羊水栓塞患者的預後一般都比較好。

由於有科學家將羊水注入實驗動物血液內，並未觀察到實驗動物發生羊水栓塞；臨床實踐過程中，積極地抗過敏反應，搶救常常能成功。

所謂我個人認為羊水栓塞實際上是羊水過敏。

中期妊娠時由於羊水內的致敏原還不是很強烈，所以中孕引產患者發生羊水栓塞後，症狀往往較輕，預後也較好。

儘管有些專業人士認為這是一個過敏反應，但學術界還是將之稱之為羊水栓塞。

對此，本人也只好隨大流了。

 

     該病及其少見，在大約2000-20000個孕婦中，才可以見到一例羊水栓塞。

這個發生率的診斷「誤差」相當大。

嚴格的說，羊水栓塞的診斷必須在肺動脈內找到栓子才能診斷，但這個診斷是屍檢！而現實中的診斷，多以臨床診斷為依據，根據臨床診斷進行搶救。

由於羊水栓塞病情凶險，起病急、發展快，病情變化迅速，稍有不慎，患者就失去了一條生命，所以我對下級醫師的一條口頭禪是：寧可誤診，不可誤治！

 

     我第一次接觸這個病是在做總住院的時候。

那天我主刀對一對雙胞胎做剖宮產。

在取出第一個胎兒後，患者突然對我說，她「不行了，喘不上氣」，麻醉師發現患者血壓立即從120/80 mmHg下降到70/30mmHg。

不過這是麻醉單上記錄的血壓，實際上麻醉師當時以為他用錯了藥，所以「包庇」了一下自己。

他後來告訴我說，實際血壓是40/0 mmHg。

當時這位麻醉師是位進修醫師，聽說是羊水栓塞後立即慌了手腳，不知道該怎麼辦。

我立即叫他把隔壁的老郭叫過來。

老郭是位老麻醉師，馬上給患者靜脈注射地塞米松20mg，同時給予患者高頻給氧。





整個過程不到2分鐘，患者的血壓也逐漸恢復正常。

我順利的取出了第二個胎兒。

按照規定，我把上級醫師找來後，上級醫師說：「病人情況這麼好（暗指患者沒有大出血），會是羊水栓塞嗎？」過了好久，才交代我說：抽10mL血查找羊水成分，然後，她就走了。

連子宮是否要縫起來都要我獨立決定。

我當初才是一位住院醫師，想起來也真的是心寒。

 

     那天我在手術室守了那個病人一夜，結果什麼也沒有發生。

次日早上我們把那管血送檢時，發現血液上方有一層厚厚的白色的東西，也不知道是怎麼回事。

年輕的時候容易疲勞，下班後我就回宿舍睡覺去了。

 

     後來聽說下午4點多鐘，患者再次發生了呼吸困難、血壓下降等情況。

病房的同行們照瓢畫葫蘆，結果患者再次脫離了危險。

過了幾天，病理檢查顯示：1，血液標本中找到了鱗狀上皮細胞（點評：母體血液內是不可能有鱗狀上皮細胞的，只能是胎兒的）；2：血壓涂片蘇丹III染色陽性（點評：說明有脂肪，這裡我們理解為胎脂）。

這兩個證據確鑿無疑的將患者的羊水成分定格在了其母體血液內。

因此，儘管沒有發生產後大出血和瀰漫性血管內凝血等情況，但根據患者的臨床表現和這兩條證據，診斷是成立的。

由於羊水栓塞搶救成功的先例十分罕見，因此，這例患者當年被評為醫院科技成果「四等獎」。

雖然我是這個搶救成功病例的最重要當事人，但獎狀上卻沒有我的名字。

從這件事我認識到我的這個上級，也是後來我回國時候的科主任，人品不怎麼樣。

所以我離開這家百年老奴隸主的時候，這件事是有一定的影響的。

此乃後話。

     這個病例給了我一個強烈的暗示：羊水栓塞應該是羊水過敏！沒想到，後來越來越多的專業人士，也持這個觀點。

     在我剛做主任的時候，有個患者就沒有這麼幸運了。

那是一個6.1兒童節的早上6點鐘，我被叫到醫院。

一個助產士的親戚順產後陰道一直流血不止。

我與恩師陳滌瑕教師一起去搶救這個患者。

我們排除了一切導致產後出血的病因後，認定這個患者是羊水栓塞。

在確定診斷後採取了一切治療羊水栓塞的措施，但這個患者最後還是在當天下午4點多離開了這個世界。

後來在切下的子宮標本中，發現了羊水栓子。

後來幾次與陳教授討論這個案例的教訓：診斷的太晚（其實從患者分娩到我們診斷為羊水栓塞也就幾個小時）是我們兩人都認可的教訓。

從那以後，對羊水栓塞「寧可誤診，不可誤治」就成了我的口頭禪。

如果在第一時間內考慮羊水栓塞的話，就立即給患者抗過敏（地塞米松靜注或者氫化可的松靜滴）、高頻給氧治療。

這是最重要的治療手段。

即使誤診了，給一個正常人這點措施，也不會對患者造成任何明顯的傷害。

這與延誤搶救相比，簡直不值一提。

     羊水栓塞可以發生在產前、產時或產後。



我個人總結：
     羊水栓塞患者一般有三大類症狀群：第一類是呼吸困難症候群：患者表現為大呼（或者大叫）一聲後氣急、心慌、胸悶、面色青紫發紺、呼吸困難等特徵，多數發生在產前或臨產前；第二類是以血壓下降為特徵的症候群：患者出現不明原因的、無法解釋的血壓下降、面色蒼白、全身發冷、四肢抽搐等症狀；第三類多數發生在產後，表現為不明原因的持續不斷的陰道出血，而且血液不凝；簡言之，就是出現不明原因的瀰漫性血管內凝血的表現。

這類患者的休克症狀與患者的出血量往往不符。

由於產後出血有四大原因，如產後子宮收縮乏力、軟產道損傷、胎盤殘留以及全身血液系統疾病等，所以一定要排除這些因素後才能臨床診斷。

所以這類患者最容易被忽略和延誤診斷。

這些症狀交叉出現，最後都要經過一個階段：產後大出血和瀰漫性血管內凝血。

所謂產後出血，指陰道產產婦產後24小時內出血量超過500mL，而剖宮產患者，則需要超過1000mL才可以診斷為產後出血。

個人理解，如果患者到了這個階段才處理，沒有將病情控制在早期，沒有在血凝系統發生病理變化之前及時干預的話，後續的治療將會非常具有挑戰性。


 

     羊水栓塞的第一個特點是具有不可預測性。

所有患者在產前檢查的過程中都是正常的，這也是所有家屬在發生這類不幸事件後，與醫療單位發生糾紛的主要原因，也是媒體記者吸引眼球的不二法寶。

      羊水栓塞的第二個特點是病情非常凶險。

近1/3患者從發病到死亡僅僅只有30分鐘。

如此快捷的死亡經過，令好多人失去了被搶救的機會，也令所有的家屬無法理解，當然包括我們醫生。

所以要老百姓對所有疾病都有所謂的知情選擇權，實際上是置患者於死地。

因為這個疾病的早期診斷是那麼的不確定，病情又是那麼的凶險而快捷，醫務人員在搶救過程中哪裡有那麼多時間跟你廢話？

      羊水栓塞的第三個特點是高死亡率。

多數報導是60%，但最高的報導是90%。

正因為死亡率高，所以有些明顯的產後出血導致的死亡，有時也有醫院把它當做一個框。

這真的是中國學術界的悲哀。